心機能分類による内服薬選択について

前回はEF（Ejection Fraction：駆出率）による心不全分類についてお伝えしました。EFとは心拍出量と左室拡張末期容積の比率を見ています。おおざっぱに言うと、心臓に返った血液をどの程度の割合全身に送り出しているのか？というもので、心機能の最も重要な指標です。

EFによる心不全分類とは、
HFpEF（Heart Failure preserved EF）：EFが50%以上
HFmrEF（Heart Failure midrange EF）：EFが40～50％未満
HFrEF（Heart Failure reduced EF）：EFが40％未満
でした。

心不全診療の長い歴史の中で、薬物療法の意義が最も検討されてきたのはHFrEFについてです。最近になり、新薬の劇的な効果が明らかになり、以下の４つを組み合わせて用いることが推奨されています。

ACEI/ARB/ARNI→レニン・アンギオテンシン系阻害薬
BB→β遮断薬
MRA→ミネラルコルチコイド阻害薬
SGLT2阻害薬

ACEI：ACE阻害薬と呼ばれ、歴史のある信頼度の高い薬剤です。
ARB：アンギオテンシン受容体拮抗薬
ACEIとARBの２剤は降圧薬としても有名で、非常に多くの方に適応されてきました。そして最近になり、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）と呼ばれるものが登場しました。ARNIは従来型の内服薬からの変更で、生命予後を改善しうることが証明されており、積極的に臨床で使用されるようになってきています。

β遮断薬もACEIと並び、非常に歴史と実績のある薬剤です。カルベジロールとビソプロロールが代表的薬剤で低用量から始め、徐々に増量していきます。β遮断薬は容量依存的に効果が高まるため、できるだけ増量する努力が必要になります。

ミネラルコルチコイド阻害薬にはスピロノラクトンとエプレレノンがあります。スピロノラクトンには利尿剤としての、エプレレノンには降圧薬としての適応がありますが、抗心不全薬として重要な位置づけになっています。

SGLT2阻害薬はもともと糖尿病薬として登場しました。しかし、最近では心不全入院の予防、生命予後改善など、むしろ抗心不全薬として注目されています。特にこの薬剤はEFの程度に関わらず効果を発揮することが最新の研究で明らかになっており、臨床上導入しやすく、他の薬剤と比べ血圧への影響なども少ないため非常に注目されています。

これまで解説してきました４剤がHFrEFにおけるKey Drugとされ、その効果の高さから『Fantastic Four』と呼ばれるようになりました。これらは今後の心不全診療の中心的役割を担うものとされています。

参考文献
2021年 JCS/JHFS ガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心不全診療
2017年改訂版　JCS/JHFS 急性・慢性心不全診療ガイライン
2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004.
N Engl J Med. 2022 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2206286.

今日ご紹介するお店は
グラーノ
になります。1975年から営業している歴史のあるコーヒー専門店です。中目黒駅を降り、商店街のわきを区役所の方へ歩いていくと店があります。中に入るとコーヒーの香りがいっぱいに広がり、その佇まいから何とも懐かしい昭和のノスタルジーを感じることができます。注文をしてから焙煎していただけるので、そのちょっとした時間にお店の方と会話を楽しんでみてはいかがでしょうか？

中目黒診療所　内科・循環器内科
院長　西原崇創